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Ângulos do glaucoma

É o ângulo entre a íris e a córnea e a pressão que nele é exercida que define o tipo de glaucoma. O mais freqüente é o glaucoma de ângulo aberto ou crônico, em que a pressão é mais lenta, mantendo-se o espaço entre a periferia da íris e a córnea. A visão periférica vai diminuindo progressiva mas lentamente, daí que o indivíduo demore a aperceber-se da doença.

Já no glaucoma de ângulo fechado, a pressão é mais rápida e nítida. O espaço entre a íris e a córnea é pouco profundo, o que dificulta a passagem do humor aquoso através da pupila. Em conseqüência, a periferia da íris tende a projeta-se para diante e a tocar na córnea. Pequenas alterações da espessura da íris devido à congestão vascular podem precipitar um bloqueio completo do fluído, com um rápido aumento da pressão intra-ocular. O olho fica tenso, vermelho, doloroso. A córnea tende a ficar opaca, a visão enevoada e, se houver interrupção da irrigação sanguínea do nervo óptico, pode ocorrer perda de visão.

O tratamento é urgente, sendo o glaucoma de ângulo fechado ou agudo a única urgência oftalmológica, se excluirmos os traumatismos acidentais.

Embora mais dramático, este tipo de glaucoma é mais raro nos países ocidentais. Ao contrário do glaucoma crônico, que afeta indiferenciadamente o sexo masculino e o feminino, o agudo tendo a manifestar-se em mulheres de meia idade.

Há um terceiro tipo de glaucoma – o congênito. Ocorre apenas num em cada dez mil recém-nascidos e os seus sintomas são claramente identificáveis: os olhos demasiado grandes ressaltam e lacrimejam freqüentemente; as crianças apresentam maior sensibilidade à luz e piscam os olhos.

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Aspectos sociais da doença

O grande desafio provocado pelo glaucoma primário de ângulo aberto não está nas polêmicas sobre melhor método de diagnóstico, controle clínico ou tratamento cirúrgico, ou mesmo nas relações entre empresas e médicos. As características dessa doença a tornam um grande problema de saúde pública, a provocar médicos, autoridades e pacientes na busca de caminhos para combater a cegueira que ela pode causar.

Além de incurável e insidioso, o glaucoma primário de ângulo aberto é assintomático durante a maior parte da sua evolução. Quase nunca é objeto de medidas preventivas, individuais ou coletivas. Na maioria das vezes é descoberto por acaso em consultas oftalmológicas marcadas para verificação de alguma outra disfunção ocular.

Campanhas comunitárias de detecção da doença são caras, desgastantes e seus resultados quase sempre ficam aquém do esperado. Diferentemente da catarata, miopia, astigmatismo e outras doenças oculares, a triagem inicial do universo de pessoas a serem pesquisadas não pode ser feita por leigos. O exame exige manuseio de conceitos e aparelhos próprios do médico especialista. Além disso, enquanto nas outras doenças conta-se com a motivação do paciente (ele procura a cura e vê resultados), no caso do glaucoma não há essa motivação, Como incentivar o paciente a procurar evitar a cegueira provocada por uma doença que não dói, não arde, não queima, não provoca nenhum desconforto ou evidência de que ela existe e que precisa ser tratada? Além disso, os colírios utilizados para o controle da pressão intra-ocular são pouco acessíveis economicamente para os padrões brasileiros, dificultando a continuidade do tratamento.

“A fidelidade ao tratamento é fundamental e muito difícil de ser obtida. As campanhas comunitárias têm resultados discutíveis, mas são imprescindíveis, uma vez que chamam a atenção da população para a gravidade de uma doença que continua desconhecida da maioria. E alertam os pacientes portadores de glaucoma que abandonaram ou não estão seguindo o tratamento sobre os perigos que correm. Além disso, há dois anos foi criada a Associação Brasileira dos Portadores de Glaucoma, seus Amigos e Familiares (ABRAG), com o propósito de difundir informações sobre a doença e provocar uma união positiva entre os portadores da doença, que ajude na continuidade do tratamento. É um longo caminho, mas, para combater a cegueira irreversível provocada pela enfermidade, precisamos difundir cada vez mais a doença, precisamos colocar o ‘bloco do glaucoma’ na rua. E essa é uma grande responsabilidade de todos nós, médicos oftalmologistas”, conclui Paulo Augusto de Arruda Mello.

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Evolução do glaucoma

Uma vez detectado, o glaucoma deve ser rigorosamente vigiado por um especialista. A partir daí não pode haver negligência, embora – é preciso dizê-lo – ninguém se cure de um glaucoma. Como ninguém se cura da diabetes ou de hipertensão arterial. Uma doença crônica é isso mesmo: permanece e evolui lentamente. Já não se recupera o campo de visão perdido, mas pode travar-se o seu alastramento.

O objetivo do tratamento consiste, essencialmente, em diminuir a pressão intra-ocular, seja aumentando a quantidade de líquido drenado para fora do olho, seja diminuindo a sua produção.

Para os diferentes tipos de glaucoma, existem tratamentos específicos, desde as gotas oftálmicas até intervenções cirúrgicas. Um tratamento medicamentoso, além de reduzir a pressão intra-ocular, pode melhorar a circulação sanguínea da retina e dos nervos ópticos, bem como proteger as células nervosas receptoras. O laser é igualmente utilizado. Quanto à cirurgia, o oftalmologista recorre a este método quando os restantes falham. Mas a maior dificuldade na sua aplicação acaba por residir no próprio doente, já que, não se sentindo incomodado com a doença, não considera necessário submeter-se a uma cirurgia. Além disso, a intervenção cirúrgica não permite a melhoria da visão, garantindo antes a estabilidade a longo prazo e a manutenção da visão periférica, aquela que, como já se disse, vai diminuindo com o glaucoma.

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Glaucoma de Pressâo Normal - GPN

O diagnóstico do glaucoma de pressão normal (GPN) nem sempre é fácil de ser feito. Mais difícil ainda é o seu diagnóstico precoce. Geralmente ssintomáticos, os pacientes apresentam sinais clínicos somente facilmente identificados nos estágios muito avançados da doença. Os exames de suspeitos de GPN necessitam muitos cuidados e atenção especial.

Seu tratamento apresenta desafios maiores do que os existentes no tratamento dos glaucomas hipertensivos.ua incidência é muito polêmica, variando muito de acordo com a raça, sexo e idade. No Brasil ainda não temos dados populacionais suficientes para afirmarmos qual é a sua incidência e prevalência. Apenas um estudo aponta prevalência de 1,95% de glaucoma de pressão normal numa cidade do interior do Paraná.

O GPN é uma neuropatia óptica caracterizada por diminuição da camada de fibras nervosas da retina (CFN), aumento da relação escavação/disco e defeito de campo visual similares ao glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), porém não sendo evidenciado um aumento da pressão intra-ocular (Po) além dos limites estatísticos de normalidade. Ainda existe grande controvérsia quanto à sua definição, natureza e relação com o GPAA.

Enquanto vários autores definem GPN e GPAA como a mesma doença, ocorrendo em extremos opostos de valores da Po, outros acreditam que sejam entidades totalmente independentes, alguns até sugerindo que o GPN seja, na realidade, uma neuropatia óptica hereditária, causada por uma disfunção mitocondrial.

O GPN parece ser muito mais freqüente que o imaginado no passado. Os pacientes com GPN constituem um grupo heterogêneo em que várias condições sistêmicas podem ser encontradas, com aspectos vasculares, reumáticos, neurológicos e genéticos que devem ser investigados. O diagnóstico de GPN deve ser feito por exclusão, após extensa investigação de outras causas, através de cuidadosa coleta da história e exame ocular e sistêmico.

Pressão intra-ocular (PO)

Embora a definição do GPN implique uma PO que nunca ultrapassa 21 mmHg, valor estatisticamente definido como normal, as pressões desses pacientes tendem a ser maior que as de pessoas normais, estando quase sempre próximas ao limite superior da normalidade, devendo-se suspeitar de outras causas de neuropatia óptica quando as pressões se apresentam muito baixas. Um estudo sugere que pacientes com GPN apresentem maior variação diurna da PO que a população normal.

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Maconha e o glaucoma

Os defensores do uso medicinal da maconha citam a evidência que os produtos derivados da erva podem baixar a pressão intra-ocular nas pessoas com glaucoma. Tais produtos são razoavelmente eficazes em relação a outros tratamentos mais seguros e disponíveis. A dose elevada da maconha necessária para produzir um efeito clinica relevante para baixar a PIO, num intervalo curto de tempo requer o uso constante, tanto a cada três horas. O número dos efeitos colaterais significativos gerados pelo uso oral a longo prazo da maconha ou o uso a longo prazo do fumo da maconha fazem com que esta seja uma escolha errada no tratamento do glaucoma, uma doença crônica que requer o tratamento aprovado e eficaz.

Atualmente, a maconha é designado como a droga da programação (as drogas que têm um potencial elevado após o uso e nenhuma aplicação médica ou valor terapêutico provado). A única marijuana aprovada atualmente para o uso médico é Marinol, uma forma sintética do componente - o mais ativo da maconha - o tetrahidrocanabinol (THC), que não estão prontamente disponíveis e cujos os efeitos no glaucoma não são expressivos. Foi desenvolvido como um antiemético (um agente que reduzisse o náusea adquirida em tratamentos do quimioterapia), que pudesse ser feito uso oral em forma da cápsula.

Para ressaltar, nenhum estudo mostrou que a maconha - ou algum de seus aproximadamente 400 componentes químicos – pode, com segurança e eficácia, baixar a pressão intra-ocular, bem como alguma dentre as variadas drogas atualmente no mercado. A maioria das pesquisas a respeito do uso da maconha ocorreram antes que alguns dos tratamentos atuais com poucos efeitos colaterais estivessem disponíveis. Efeitos colaterais, como aumento do bombeamento no coração e da pressão arterial, foram relatados nos pacientes que utilizaram o fumo da erva. Atualmente, não há nenhum estudo da NEI, nos Estados Unidos, a respeito do uso da maconha para o benefício no tratamento do glaucoma.

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Mitos do glaucoma

O glaucoma é uma doença que muitas vezes é mal entendida. Freqüentemente, as pessoas não vêem a severidade do problema ou quem é afetado.

Aqui estão os mitos mais comuns sobre o glaucoma:

Mito 1

O glaucoma é uma doença que acontece somente em pessoas mais velhas.

Verdade

Todos correm risco de desenvolver o glaucoma, dos bebês aos idosos. Sim, as pessoas mais velhas correm um risco mais elevado de terem glaucoma, mas os bebês podem ter o glaucoma (aproximadamente 1 em cada 10.000 bebês nascem com a doença), jovens podem desenvolver o glaucoma.

Mito 2

O glaucoma tem cura.

Verdade

O glaucoma não tem cura, entretanto, pode ser tratado. Mas, primeiramente deve-se diagnosticar. Freqüentemente, o glaucoma pode ser controlado com medicamentos e/ou cirurgia. Isto significa que uma perda maior da visão pode ser impedida. Entretanto, o glaucoma é uma doença crônica que deva ser tratada a vida toda.

Mito 3

Sintomas o advertirão do glaucoma.

Verdade

No glaucoma de ângulo aberto, a forma mais comum, não há visivelmente nenhum sintoma. Não há geralmente nenhuma dor envolvida com a ascensão na pressão do olho. A perda da visão começa com a visão periférica. Este tipo de perda da visão pode facilmente ser compensado (girando a cabeça para o lado) e pode não ser observado até que a visão esteja significativamente perdida. A melhor maneira de proteger sua vista do glaucoma é ir freqüentemente ao oftalmologista, de modo que se for diagnosticado, o tratamento possa começar imediatamente.

Mito 4

O glaucoma não causa a cegueira.

Verdade

O Glaucoma pode levar a cegueira sim, se não for tratado de forna correta e imediata. E infelizmente aproximadamente 10% das pessoas com glaucoma que recebem o tratamento apropriado ainda experimentam a perda da visão.

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