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 Cirurgias

Na hipótese de não se obter sucesso na busca por uma PIO normal através do tratamento clínico (colírios), o médico certamente encaminhará para algum dos tratamentos cirúrgicos descritos a seguir:

Cirurgia à LASER

A cirurgia a LASER tornou-se um método popular como passo intermediário entre as drogas e a cirurgia tradicional. O tipo mais comumente empregado para o glaucoma de ângulo aberto é chamado trabeculoplastia. Este procedimento dura entre 10 a 20 minutos, não causa dor, e pode ser efetuado no consultório médico. O feixe de LASER é focalizado acima do ponto de drenagem do olho. Ao contrário do que muitas pessoas imaginam, o LASER não "fura" o olho. Ao invés disso, seu calor intenso e localizado, faz com que algumas áreas do mecanismo de drenagem abram-se, resultando em uma passagem mais fácil do fluido intra-ocular para fora do olho.

Você pode ir para casa e retomar suas atividades normais logo após a cirurgia. Seu médico deve verificar a pressão de seu olho em uma ou duas horas após o procedimento. Após este procedimento, quase 80% de todos os pacientes respondem suficientemente bem, adiando um procedimento cirúrgico mais complexo. Pode levar algumas semanas para observar-se a real diminuição da pressão ocular, motivo pelo qual você deve continuar com a medicação até que seu médico julgue necessário. Catarata não é um efeito adverso do LASER e as complicações são insignificantes, daí por que este método tornou-se extremamente popular.

O tratamento a laser pode ser eficaz para diferentes tipos de glaucoma. Costuma-se empregar o laser de duas maneiras:

Cirurgia tradicional

A mais comum das cirurgias é chamada trabeculectomia. Nesse procedimento o cirurgião remove uma pequena parte da malha trabecular - ponto de drenagem. Na esclera (parte branca do olho) faz uma pequena abertura, criando um novo canal de drenagem para facilitar a saída do humor aquoso, reduzindo a pressão. Contudo, em se tratando de uma fístula, o olho tenta cicatrizar ou fechar esse orifício e, com isso, em torno de 30% a 40% dos casos (e ainda com maior freqüência em pacientes negros, em que o poder de cicatrização é maior), a cirurgia torna-se um insucesso no prazo de três a cinco anos. Com a finalidade de deixar essa fístula funcionando por mais tempo passou-se a usar drogas anticicatrizantes ou antifibroblásticas como mitomicina e5-Fluoracil.

Este procedimento geralmente é feito sob anestesia local, tanto a nível ambulatorial como hospitalar. É importante notar que seus olhos não terão a mesma visão durante algumas semanas após o procedimento.

Apesar de a trabeculectomia ser um procedimento cirúrgico relativamente seguro, aproximadamente um terço dos pacientes desenvolvem catarata num prazo de cinco anos. Após a cirurgia, muitos pacientes podem descontinuar o uso de medicamentos antiglaucomatosos. Talvez 10 a 15% dos pacientes necessitem alguma cirurgia adicional.

Embora raras, podem haver complicações, como em qualquer intervenção cirúrgica. Recomenda-se a cirurgia apenas se o oftalmologista considerar mais seguro operar do que correr o risco do nervo óptico continuar a ser lesado.

Cirurgia não invasiva

A cirurgia de esclerectomia profunda, da qual existem muitas variantes, é considerada por alguns como cirurgia não-invasiva, uma vez que se utiliza de raios laser para remover fragmentos de esclera na proporção suficiente para criar comunicação entre a câmara anterior (que não é atingida pela intervenção) e o espaço subconjuntival, permitindo a drenagem do humor aquoso através da membrana interna limite da câmara anterior. As variantes da escleroctomia profunda constituem-se em intervenções menos agressivas e mais delicadas e seus resultados em comparação com a trabeculectomia ainda são motivo para polêmica entre os especialistas. Muitas pesquisas indicam que os níveis pressóricos não são tão reduzidos quanto os obtidos com a trabeculectomia, o que desaconselharia esse tipo de cirurgia para muitos casos de glaucomas, ao passo que outros trabalhos indicam o contrário.

“Quando a opção pela cirurgia se impõe é porque existe grande necessidade de reduzir drasticamente a pressão intra-ocular e o médico geralmente escolhe a trabeculectomia para evitar riscos. Porém são muitos os centros científicos que estão acumulando dados e pesquisas sobre as várias alternativas de cirurgias de glaucoma a laser e acredito que não está longe o dia em que teremos novas certezas sobre o assunto ou o aparecimento de novas técnicas que nos permitam aumentar o arsenal para o tratamento cirúrgico do glaucoma. Pelas informações que temos no momento, as cirurgias não-invasivas com a utilização de laser podem ser indicadas para determinados casos e a trabeculectomia é imprescindível em outros”, afirma Paulo Augusto de Arruda Mello.

Implante de tubo de drenagem

Tubo de Ahmed

Mesmo com a utilização de anticicatrizantes, pode ocorrer, ao longo de 5 ou 6 anos, o fechamento da fístula filtrante feita na cirurgia tradicional (Trabeculectomia). O implante de drenagem é mais um recurso disponível para o tratamento do glaucoma e é indicado em casos mais complexos, onde já houveram intervenções cirúrgicas tradicionais ou em situações onde existe um risco elevado de falência de trabeculectomia, como, por exemplo, glaucomas neovascular, secundário a uveíte em atividade.

Estes dispositivos apresentam um tubo que comunica o meio intra-ocular a um elemento posterior que pode ser um disco, prato ou explante circundante, o qual define um espaço subtenoniano para onde é drenado o humor aquoso. Desta forma o tubo ou implante de drenagem permite uma nova via para o efluxo do humor aquoso diminuindo desta forma a pressão intra-ocular. Os materiais empregados para a confecção dos implantes são dotados de baixa atividade biológica, como o silicone, polimetilmetacrilato ou polipropileno.

Basicamente o que diferencia os implantes entre si são o formato, o tamanho e a presença ou ausência de válvula. Com o aumento da área do implante ocorre uma maior drenagem do humor aquoso, sendo esta propriedade válida até um certo limite a partir do qual um incremento na área do implante na mesma localização não resulta em uma diminuição da pressão intra-ocular significativa. Alguns implantes possuem um segundo prato para ser fixado em um local diferente do primeiro prato comunicando-se com este através de um segundo tubo.

A presença de válvula minimiza a incidência de hipotonia (pressão baixa) no período pós-operatório recente, quando a capsular tissular, que é um dos mecanismos reguladores da drenagem do humor aquoso, que envolve o elemento posterior do implante, encontra-se em processo de formação. Alguns modelos de implante são não-valvulados, por exemplo, os de Molteno, Susanna, Baerveldt e Schocket. Por outro lado, os de Ahmed, Krupin e Joseph são alguns tipos de implantes valvulados. No Brasil, os implantes mais utilizados são o de Ahmed, Molteno e Susanna.

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